The diagnosis of red cedar asthma is usually confirmed by a specific challenge with plicatic acid, the compound responsible for the disease. We performed this study to determine the sensitivity and specificity of two other diagnostic tests, prolonged recording of peak expiratory flow rate (PEFR) and measurement of bronchial responsiveness (provocative dose of methacholine causing a 20% fall in FEV1 [PC20 methacholine]). Twenty-three patients with suspected cedar asthma participated in the study. The patients recorded PEFR during 2 weeks away from work and 3 weeks at work. PC20 was measured both at the end of the nonworking and working period. An obvious decrease in PEFR in 2 of 3 working weeks, when PEFRs of weekends or holidays were compared (by visual inspection of the PEFR recording), and a decrease in PC20 by more than a twofold dilution, when the patient returned to work, were considered as positive tests for cedar asthma. Plicatic acid challenge test was performed at the end of the study; 14 patients reacted, whereas nine patients did not. With the results of the plicatic acid challenge test as the gold standard, the sensitivity and specificity of PEFR recordings were 86% and 89%; changes in PC20, 62% and 78%; and 93% and 45% for a positive clinical history. The combination of PEFR and clinical history revealed a 100% sensitivity with a 45% specificity. Combination of PEFR and PC20 did not improve the diagnostic accuracy. We conclude (1) that the specific challenge with plicatic acid is not necessary when both clinical history and PEFR are negative, (2) that, if either the history or PEFR is positive for occupational asthma, the plicatic acid test must be done to rule out false positive cases, and (3) serial measurement of PC20 methacholine is not a valuable test in cedar asthma.
The Spanish Guideline on the Management of Asthma, better known by its acronym in Spanish GEMA, has been available for more than 20 years. Twenty-one scientific societies or related groups both from Spain and internationally have participated in the preparation and development of the updated edition of GEMA, which in fact has been currently positioned as the reference guide on asthma in the Spanish language worldwide.
Its objective is to prevent and improve the clinical situation of people with asthma by increasing the knowledge of healthcare professionals involved in their care. Its purpose is to convert scientific evidence into simple and easy-to-follow practical recommendations. Therefore, it is not a monograph that brings together all the scientific knowledge about the disease, but rather a brief document with the essentials, designed to be applied quickly in routine clinical practice. The guidelines are necessarily multidisciplinary, developed to be useful and an indispensable tool for physicians of different specialties, as well as nurses and pharmacists.
Probably the most outstanding aspects of the guide are the recommendations to: establish the diagnosis of asthma using a sequential algorithm based on objective diagnostic tests; the follow-up of patients, preferably based on the strategy of achieving and maintaining control of the disease; treatment according to the level of severity of asthma, using six steps from least to greatest need of pharmaceutical drugs, and the treatment algorithm for the indication of biologics in patients with severe uncontrolled asthma based on phenotypes. And now, in addition to that, there is a novelty for easy use and follow-up through a computer application based on the chatbot-type conversational artificial intelligence (ia-GEMA).
La Guía Española para el Manejo del Asma, mejor conocida por su acrónimo en español, GEMA, está a nuestra disposición desde hace más de veinte años. Veintiuna sociedades científicas o grupos relacionados, tanto de España como de otros países, han participado en la preparación y desarrollo de la edición actualizada de GEMA que, de hecho, se ha posicionado en la actualidad a nivel mundial como la guía de referencia sobre asma en lengua española.
Su objetivo es prevenir y mejorar la situación clínica de las personas con asma, aumentando el conocimiento de los profesionales sanitarios involucrados en su cuidado. Su propósito es convertir la evidencia científica en recomendaciones prácticas sencillas y fáciles de seguir. Por lo tanto, no se trata de una monografía que reúna todo el conocimiento científico sobre la enfermedad, sino más bien de un documento conciso con lo esencial, diseñado para ser aplicado rápidamente en la práctica clínica de rutina. Las recomendaciones son necesariamente multidisciplinares, están desarrolladas para ser útiles y una herramienta indispensable para médicos de diferentes especialidades, así como para profesionales de enfermería y farmacia.
Seguramente, los aspectos más destacados de la guía son las recomendaciones para: establecer el diagnóstico del asma utilizando un algoritmo secuencial basado en pruebas diagnósticas objetivas; el seguimiento de los pacientes, preferentemente basado en la estrategia de lograr y mantener el control de la enfermedad; el tratamiento según el nivel de gravedad del asma utilizando seis escalones, desde la menor hasta la mayor necesidad de medicamentos, y el algoritmo de tratamiento basado en fenotipos para la indicación de biológicos en pacientes con asma grave no controlada. A esto se suma ahora una novedad para su fácil uso y seguimiento a través de una aplicación informática basada en la inteligencia artificial conversacional de tipo chatbot (ia-GEMA).
Another approach is by monitoring patients' peak expiratory flow for two weeks while patients are at work, and another for two weeks while patients are away from work [19]. Although a good association has been found between peak expiratory flow monitoring and specific challenge tests, this diagnostic approach has been criticised because it depends heavily on patients’ cooperation, reliable performance, and recording correct readings [20,21]. The ideal treatment for occupational asthma patients with a latency period is the removal from exposure.
Occupational lung diseases are lung conditions caused or made worse by materials when a person is exposed to a workplace. The diagnosis of an occupational disease is important for workers' decision to continue work and for their eligibility under compensation programmes. We revisit the existing lung diseases that are closely associated with the occupation at the workplace namely occupational asthma, silicosis, black lung disease, farmers’ lung disease, asbestos-linked disease, and hypersensitivity pneumonitis. Occupational lung diseases contribute toward global health and economic impacts. Prevention and control of occupational lung diseases require a collaborative effort among employers, workers, occupational physicians, pulmonary physicians, industrial hygienists, and members from other disciplines.
2020, Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice
Exposures at work can give rise to different phenotypes of “work-related asthma.” The focus of this review is on the diagnosis and management of sensitizer-induced occupational asthma (OA) caused by either a high- or low-molecular-weight agent encountered in the workplace. The diagnosis of OA remains a challenge for the clinician because there is no simple test with a sufficiently high level of accuracy. Instead, the diagnostic process combines different procedures in a stepwise manner. These procedures include a detailed clinical history, immunologic testing, measurement of lung function parameters and airway inflammatory markers, as well as various methods that relate changes in these functional and inflammatory indices to workplace exposure. Their diagnostic performances, alone and in combination, are critically reviewed and summarized into evidence-based key messages. A working diagnostic algorithm is proposed that can be adapted to the suspected agent, purpose of diagnosis, and available resources. Current information on the management options of OA is summarized to provide pragmatic guidance to clinicians who have to advise their patients with OA.
El principal objetivo de la presente guía es mejorar el control y calidad de vida de las personas con asma mediante el incremento de la formación técnica de los profesionales sanitarios que deben atenderles. En particular en los aspectos relacionados con la prevención y valoración diagnóstica-terapéutica de la enfermedad.
No obstante, la GEMA es una plataforma que aglutina una serie de acciones complementarias, todas diseñadas para alcanzar el objetivo antes descrito, entre las que sobresale el presente documento: una guía de práctica clínica basada en la evidencia. Posteriormente, otros documentos (GEMA de Bolsillo. GEMA de Pacientes, GEMA Educadores, Indicadores de Calidad Asistencial del Asma, etc.) irán completando la “familia” de la GEMA.
Específicamente, el presente documento (guía de práctica clínica) y toda la estrategia que conforma la plataforma GEMA4.0, está dirigida a médicos de Atención Primaria, pediatras, neumólogos, alergólogos, pediatras neumólogos y pediatras alergólogos, otorrinolaringólogos, farmacólogos, farmacéuticos, enfermería general y especializada en patología respiratoria, educadores, profesores, pacientes y familiares de pacientes.
Búsqueda de la evidencia. Partiendo de la anterior edición de la GEMA2, editada en 2009, y siguiendo las recomendaciones para la Actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud3, los miembros del Comité Ejecutivo realizaron una búsqueda sistemática, con evaluación y selección de las publicaciones aparecidas sobre asma desde 2009 hasta 2014 (Proyecto Pro-GEMA). Tras la revisión de las revistas de Neumología, Alergología, Pediatría, Atención Primaria, Medicina Interna y Otorrinolaringología de elevado factor de impacto, y su clasificación entre los dos primeros cuartiles de su especialidad, se seleccionó un total de 184 trabajos (resúmenes disponibles en http://www.progema-gemasma.com/foco.html) que se consideraron de interés para la actualización de la guía y que se proporcionaron a los redactores para su consideración. Además se les animó a efectuar sus propias búsquedas bibliográficas específicas para temas concretos. Para ello, se siguió el procedimiento habitualmente establecido en la elaboración de guías de práctica clínica4. Así mismo, se revisaron los listados de referencias de las principales guías de práctica clínica internacionales5,6 para identificar las principales revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Estas guías se buscaron en bases de datos especializadas (National Guideline Clearinghouse, National Library of Guidelines) y en el metabuscador de literatura médica TRIP database. Se consultaron las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (DARE y HTA database) y The Cochrane Library para identificar revisiones sistemáticas y evaluaciones de tecnologías adicionales. La búsqueda se completó con una actualización de las revisiones sistemáticas a partir de su fecha de búsqueda y de los estudios relevantes en las principales bases de datos electrónicas de estudios originales (MEDLINE, CENTRAL y EMBASE).
Clasificación de la evidencia. Para la evaluación de la calidad de la evidencia se utilizó la clasificación alfabética (tabla 0.1), que clasifica la calidad de la información en cuatro categorías (A, B, C, D) y que representan un gradiente de confianza en los resultados obtenidos en los estudios disponibles. La categoría A correspondería a una calidad alta y la D a una calidad muy baja. La confianza en los resultados, en el caso de la categoría A, es alta siendo improbable que estudios posteriores modifiquen los resultados disponibles. Por el contrario, en el caso de las categorías inferiores, C o D, la confianza será baja o muy baja, siendo muy probable que estudios posteriores modifiquen los resultados, o incluso la dirección del efecto. No obstante, se debe recordar que dicho sistema resulta muy útil para categorizar la evidencia de la eficacia terapéutica de fármacos u otras acciones terapéuticas, pero puede infravalorar otros. De ahí que las evidencias de los estudios que determinaron la idoneidad de algunas exploraciones diagnósticas se clasificaran con frecuencia con un nivel de evidencia C.
Teniendo en cuenta la reciente aparición de nuevos enfoques para clasificar la calidad de la evidencia basados en otros aspectos, además del diseño de los estudios7,8, se utilizaron algunas características marco GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/), aunque éste no se aplicó de una forma completa.
Clasificación de las recomendaciones. Para clasificar la relevancia y consistencia de las recomendaciones clínicas, se siguió el mismo método empleado en la anterior edición de la GEMA2, que las categorizaba en dos niveles: recomendaciones robustas (R1), que representan aquellas en las que el grupo elaborador de la guía confía que conlleven más beneficios que riesgos; y recomendaciones débiles (R2), aquellas en las que existe incertidumbre sobre si su aplicación conllevará más beneficios que riesgo. Para efectuar esta distribución en R1 o R2 se ponderó la calidad de la información (a partir de la clasificación mencionada), el balance entre los riesgos y los beneficios de las intervenciones, los costes (según literatura especializada disponible), así como los valores y preferencias de los pacientes (mediante la participación de miembros de la FENAER).
La categorización del nivel de recomendación se estableció mediante consenso, primero entre todos los redactores (ver más adelante método de trabajo seguido) y finalmente, con los revisores (mediante método Delphi), cuya opinión fue vinculante para la redacción final de todas las recomendaciones.
Redacción y consenso del texto y de las recomendaciones. El desarrollo del trabajo de redacción se basó en un sistema de consenso piramidal: de miniconsenso multidisciplinar temático por capítulo, a un gran consenso final entre todos los redactores y revisores. Tomando como base el documento elaborado en la anterior edición y las nuevas referencias bibliográficas sobre asma aparecidas desde 2009 hasta 2015, un grupo de redactores y coordinadores formado por expertos provenientes de las sociedades científicas participantes efectuaron una nueva redacción (incluidas la clasificación de la evidencia y de las recomendaciones) del fragmento del capítulo que se les asignó. Los redactores enviaron sus textos a cada uno de los coordinadores de cada capítulo, formado por los miembros del Comité Ejecutivo de la GEMA. Tras la unificación y revisión de los textos por el coordinador del capítulo, éste remitió el borrador del mismo a todos los redactores del capítulo, para efectuar el primer consenso parcial. Tras las modificaciones se fusionaron todos los capítulos en un solo documento, que a su vez fue de nuevo enviado a todos los redactores y coordinadores para su discusión telemática (y cuando se precisó, en grupos de trabajo, presencial) y aprobación. El documento resultante se remitió a expertos en metodología de guías de práctica clínica del INPECS (Instituto para la Excelencia Clínica y Sanitaria), que efectuaron una revisión crítica de la metodología y redacción del texto y recomendaciones. Tras dichas modificaciones y mejoras, finalmente, las recomendaciones fueron revisadas y consensuadas (mediante método Delphi) por un grupo de expertos en asma provenientes de las sociedades participantes. Las recomendaciones que no alcanzaron un determinado nivel de consenso fueron eliminadas del documento final.